Serebrovasküler Olay (SVO), beyinde bir bölgenin lokalize olarak oksijen ile beslenememesine bağlı sinir dokusundaki harabiyet ile sonuçlanan nörolojik bir hastalıktır. SVO’da erken tanılama ve morbidite/mortaliteyi azaltmak için etkili bakım kritik bir öneme sahiptir.
SVO RİSK FAKTÖRLERİ:
SVO’da risk faktörleri, değiştirilebilen ve değiştirilemeyen risk faktörleri olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Değiştirilebilir risk faktörleri arasında; hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyi, atrial fibrilasyon, diyabetes mellitus, sigara kullanımı, trans iskemik atak, obezite, doğum kontrol hapları, alkol kullanımı, kokain kullanımı, uygun olmayan diyet yer almaktadır. Değiştirilemeyen risk faktörleri ise; yaş, cinsiyet, düşük doğum ağırlığı, ırk ve genetik faktörlerdir.
SVO’LU HASTAYA BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM
Serebrovasküler hastalık geçiren hastada; motor, bilişsel ve duyuşsal fonksiyonlarda bozulmalar, sosyal fonksiyonlarda kısıtlanma, kişisel bakımın yetersizliği, yaşam doyumlarında azalma, stres, anksiyete, depresyon ve günlük yaşam aktivitelerinde değişik ölçüde başkalarına bağımlı olma durumu sonrasında hastaların yaşam kaliteleri düşmektedir. (3) Serebrovasküler hastalık geçiren bireylerin, günlük yaşam aktivitelerini yerine getirirken bağımsızlık düzeylerinin arttırılması, fiziksel aktivitelerinin arttırılması, hastalık süreci hakkında bireyin bilgisinin arttırılması, yaşamında meydana gelen değişimlerle baş etmede birey ve ailesine destek verilmesi, sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının benimsenmesi, değiştirilebilir risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve hastalık sonrasında ya da hastalığa bağlı gelişebilecek sekonder komplikasyonların önlenebilmesinde sağlık çalışanlarına olan gereksinim artmaktadır.
İNMEDE DEĞERLENDİRME
İnmeli hastaların başvuruda ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi; prognozun tayini, tedavi hedeflerinin, planının ve yerinin gerçekçi bir şekilde belirlenmesi, rehabilitasyon kazanımlarının optimize edilmesi gibi birçok amaca hizmet eder. Bu nedenlerle inmeli hastalar sistemik, nörolojik, fonksiyonel, bilişsel, sosyoekonomik ve psikososyal faktörleri içerecek şekilde kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Çeşitli duyu bozuklukları, bilişsel sorunlar ve iletişim problemleri inmeli hastaların genel prognozunu ve rehabilitasyon kazanımlarını etkilemektedir. Dolayısıyla inmeli hastalar standart nörolojik muayeneye ek olarak dikkat, algı, apati, mental durum, demans, apraksi, anosognozi, ihmal, delirium, konuşma ve lisan bozukları açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Klasik inmede en sık görülen semptom hemipleji olarak adlandırılan fokal kas gücü kaybıdır. Serebral şok olarak ifade edilen akut dönemin ilk günlerinde, genellikle flask tip bir paralizi tabloya hakimdir. Karakteristik olarak iyileşme sürecinde motor paralizi, sinerji paternlerine ve istemli segmental hareketlere dönüşürken flaskdite de spastisiteye dönüşür.
Akut dönemdeki inme şiddeti, fonksiyonel iyileşme sürecini ve hastaların prognozunu en fazla etkileyen prediktif faktörlerdendir. İnme şiddeti hafif olan hastalarda fonksiyonel son durumun daha iyi, mortalitenin ise daha düşük olduğu belirlenmiştir. Dolayısıyla güncel inme tedavi kılavuzlarında inme şiddetinin mutlaka değerlendirilmesi gerektiği ve bu değerlendirmenin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış ölçekler aracılığıyla yapılması önerilmektedir. İnme şiddetini değerlendirmek amacıyla en sık kullanılan ölçekler ise Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Skalası (NIHSS) ve Kanada Nörolojik Skalası (CNS)’dır.
İNME REHABİLİTASYONU
Flask Akut Dönem
İnme rehabilitasyonun temel amaçları komplikasyonları önlemek, hastayı olabildiğice hızlı bir şekilde mobilize etmek ve vücut farkındalığını geliştirmek şeklinde özetlenebilir. Bu dönemde öncelikle yatak seçimi ve yatağın oda içerisindeki yerleşimi önemlidir. Tutamakları olan, yarı sert yataklar uygundur. Yatak çarşafları basınç yarası gelişme riski açısından temiz ve gergin olmalıdır. İnmeli hastalarda, özellikle nondominat hemisferik lezyonlarda unilateral ihmal gelişebilir. İhmal tablosu erken dönemde müdahale edilmediği taktirde hastanın fonksiyonel prognozunu olumsuz etkileyen önemli bir fenomendir. İhmal edilen paretik tarafın farkındalığını arttırmak amacıyla, hasta yatağının odadaki konumu paretik taraftan hastaya yaklaşımı sağlayacak şekilde planlanmalıdır. Hemşire, fizyoterapist, doktor ve hasta bakıcılar, hasta ile iletişimi ve tedavileri paretik taraftan yaparak duyusal, işitsel ve görsel girdileri arttırmalıdır. Televizyon, radyo ve benzeri eşyaların oda içerisindeki yerleşimi de paretik taraf göz önüne alınarak yapılmalıdır. İnmeli hastalar akut dönemin ilk günlerinde zamanlarının büyük bir kısmını yatakta geçirir. Göreceli olarak hastaların immobil kabul edildiği bu dönemde uygulanan yatak pozisyonu, basınç yaraları, eklem kontraktürleri, ödem, paretik ekstremitelerde yaralanma gibi komplikasyonları azaltmak, kas tonüsünü modifiye etmek, vücut bölümlerini desteklemek ve korunmasını sağlamak gibi birçok önemli amaca hizmet eder. İnmeli hastalarda sırt üstü yatış pozisyonu spastisiteyi yan yatış pozisyonlarından daha fazla tetiklediği için, yan tarafa yatma pozisyonları daha fazla tercih edilir. Paretik taraf üzerine yan yatma, etkilenmiş tarafta omuz subluksasyonu, tuzak nöropatisi, ödem gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını tetikleyebilir. Klasik hemipleji tablosunda, genellikle üst ekstremitenin motor fonksiyonları alt ekstremiteyle kıyasla daha fazla etkilenir. Fonksiyonel motor iyileşme ise alt ekstremite ile karşılaştırıldığında üst ektremitede daha az ve yavaş ilerler.
Genellikle flask tip paralizinin gözlendiği ilk günlerde tüm eklemlere EHA’nı koru mayı amaçlayan egzersizler her gün düzenli olarak uygulanır. Ayrıca istirahat dönemlerinde etkilenmiş olan eklemleri nötral pozisyonda desteklemek, eklem kontraktür gelişimini ve kas tonüsünü kontrol etmek amacıyla istirahat ortezleri kullanılır. Spastisite gelişen hastalarda ise EHA egzersizleri ile birlikte yavaş germe egzersizleri, nörofizyolojik tedavi yaklaşımları ve antispastik ortezler uygulanır.
Mobilizasyon aktivitelerine yardımcı olmak amacıyla yatak içerisinde köprü kurma, simetrik kol hareketleri, dizlerini bir taraftan diğer tarafa doğru sallama gibi egzersiz eğitimlerine başlanır. İnme rehabilitasyonun en önemli hedeflerinden biri, hastayı olabildiğince hızlı bir şekilde yataktan ve dolayısıyla immobilitenin olumsuz etkilerinden kurtarmaktır. Güncel inme tedavi klavuzlarında hasta tıbbi açıdan stabil ise zaman kaybetmeksizin ilk gün içerisinde mobilizasyon aktivitelerine başlanması önerilmektedir.
Fonksiyonel rehabilitasyonun önemli bir bileşeni olan mobilizasyon, Sağlam tarafa dönme, hasta tarafa dönme, skapula mobilizasyonu, üst ekstremite mobilizasyonu, pelvik elevasyon, dorsi fleksiyon eğitimi, kalça-diz fleksiyon eğitimi, yatak kenarında oturma eğitimi, etkilenen tarafa dönerek oturma, oturma pozisyonunda ağırlık aktarma,oturma pozisyonundan ayağa kalkma yatak içinde pozisyon değiştirme, bir yandan diğer yana dönme, oturma, ayakta durma, transfer, beslenme, giyinme ve kişisel bakım gibi temel GYA’ni içerir. Hastanın durumuna göre değişmekle birlikte önce pasif olarak başlanan egzersizlere ve mobilizasyon aktivitelerine bir süre sonra hastanın aktif katılımı eklenir. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı ve tolere edilebildiği takdirde, hasta ilk gün içerisinde yatak dışına çıkarılır, kısa süreli bir sandalye veya koltuğa oturtulur. Çünkü erken dönemde mobilize edilen hastalarda derin ven trombozu, basınç yarası, ortostatik hipotansiyon, gastroözefagial reflü, aspirasyon pnömonisi, kas atrofisi gibi pek çok komplikasyonun sıklığı azalır ve ayrıca hastanın psikolojisi olumlu yönde etkilenerek motivasyonu artar.
SPASTİSİTE DEVRESİ
Birinci devrenin ilerletilmesidir. Daha çok oturma ve ayakta durma pozisyonunda tedavi yapılır. Birinci devre egzersizlerinden bazılarına devam edilir. Yeni eklenen tedavi metodları ise şunlardır: Oto-inhibisyon eğitimi, latissimus dorsinin gerilmesi ve fonksiyonel eğitimi, latissimus dorsinin elongasyonu, gövde ekstansiyon eğitimi, lumbal stabilizasyon, placing egzersizi, oblik abdominallerin kuvvetlendirilmesi, emekleme pozisyonunda ağırlık aktarma,oturma pozisyonunda köprü kurma, el bileği stabilizasyon eğitimi, el bileği ekstansiyon eğitimi, dorsi fleksiyon eğitimi, oturma dengesi eğitimi, gövdede zıt rotasyon eğitimi, oturma pozisyonundan ayağa kalkma, ayakta durmada denge, ayakta durma pozisyonunda ağırlık aktarma eğitimine başlangıç, duruş fazı eğitimi, sallanma fazı eğitimi, yürüme eğitimi, yürüme sırasında kol salınımı eğitimi, gövde rotasyonu ile kol salınımı eğitimi, diz kontrol eğitimi, yarı oturur pozisyonda diz kontrol eğitimi, merdiven inme ve çıkma eğitimi.
